ご相談について

• お申し込み内容（必須）
  無料相談（30分） 入会（老人ホームコンシェルジュサービス利用開始） 「ぴんころクラブ」についてのお問合せ

• プライバシーポリシー
  無料相談申込み・入会の際には、氏名・住所・電話番号・メールアドレスなどの記入をお願いします。ご相談に対する対応・施設のご案内などの際のご連絡に利用いたします。
  同意する

• 氏名（必須）
  

• 氏名ふりがな（必須）
  

• メールアドレス（必須）
  

• 日中連絡の取れる電話番号（必須）
  – –

• 入会ご希望の場合のお支払い方法
  クレジットカード決済 銀行振込
  

• 自由記載欄
  

無料相談 をお申込の場合は以下もご入力ください。ご相談時間を有効に使うためにご協力お願い致します。

• 入居希望時期
  

• ご年齢
  

• 性別
  女性 男性

• 介護度
  

• 負担割合
  

• 既往歴
  

• 医療行為
  

• 認知症
  

• 移動
  
  （自立、脇高介助、バーにつかまれば可能、杖歩行、歩行器、車椅子、など）

• 排泄
  

• 食事
  

• コミュニケーション